开发背景

----随着中国经济体制改革的进一步深化，为不断完善社会保障体系，国家医疗保险制度改革政策相继出台。医疗保险制度的改革直接关系到国计民生，在计划经济体制向市场经济体制转化的过程中具有举足轻重的作用，是社会主义市场经济的一项基础建设。

----通过总结各地改革探索的经验，社会基本医疗保险制度采取了社会统筹与个人账户相结合的管理方式。

----医疗保险制度是一种适应市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障广大职工的基本医疗需求的社会医疗保险制度。通过合理配置和充分利用医疗资源，保障广大职工的基本医疗保险，充分体现了“低水平、广覆盖”的思想。

----成都莲合医疗保险系统是成都莲合发展科技产业有限公司根据国家医疗保险制度改革的相关政策规定，结合各市、县实施医疗保险的具体情况而开发的一整套覆盖医疗保险业务的软件产品。莲合医疗保险系统本着提高医疗保险的效益性、公正性及决策的科学性，以投保对象、医疗机构（医院、药店）、医保中心、资金机构作为业务主体，通过医保业务管理、医疗机构管理、数据交换、系统维护、医疗机构的消费管理等系统功能，全面地实现了医保管理的自动化和科学化。同时该系统能够及时地向管理者和决策者提供医疗保险的各种信息。因此，该系统在提高医保管理效率、降低医疗资源消耗及保证医疗保险政策改革的科学性等方面都将起到重要作用。

方案详细介绍：

----根据医疗保险业务流程，整个信息系统由中心医保管理系统和医疗机构消费系统（医院管理系统、药店管理系统）组成。

一、中心医保管理系统

1. 系统模块及软件特点

系统模块

[系统管理模块] [单位管理模块] [单位管理模块] [台帐管理模块] [费用审核模块] [权限设置模块] [系统帮助模块]

软件特点

• 符合国家政策；
• 医疗保险多险种全过程的计算机化管理（基本医疗保险、公务员补贴、大额补充保险、企业补充保险、养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险）；
• 对医疗保险基金严格管理及合理化控制；
• 对住院过程中发生的医疗费用进行全过程的监控；
• 灵活的住院费用查询方式；
• 数据转出留有接口，可以与财务软件挂接；
• 收费标准符合国家医疗保险药品目录要求；
• 参保基本信息（单位、个人）合理、规范管理；
• 规范灵活的岗位、权限设置；

----本系统采用面向对象的设计方法和 Client/Server体系结构。结算中心是本系统的核心，担负定点医疗机构前端采集数据的存储、处理、回应等必需工作，包含后台数据库系统和前台管理系统。

后台系统包含：

硬件系统 视服务量大小配置专业服务器 一般在4万人以下，最低应配置PIII800CPU、256M内存的专业微机服务器。每投保人配置500k以上外设存贮设备。10万人以上应配置512M内存以上的小型机系统，每投保人配置1M以上外设存贮设备。带同步口、多路异步口的路由器或访问服务器 异步Modem的数据传输速率要达到56KBPS，DDN线路最好达到128K。 最好选用有2个Ethernet网口的路由器设备。 防火墙 对使用公共信息网（如宽带网）和安全要求高的用户系统，需设置防火墙和VPN l 交换设备 系统建议选用100M以上的局域网络交换设备。

软件系统 UNIX操作系统 l DB2、ORACLE或SYBASE系统 l 医疗保险后台维护、数据备份和恢复系统。

前台系统包含：

硬件系统 PII 以上CPU、64M内存、56Kmodem、票据打印机、UPS、IC卡读写卡设备等。

软件系统 win95、win98或win2000操作系统 .数据库网络接口支持系统 l 医疗保险结算中心前台管理系统

3.产品模块及功能简介参数设置：

系统管理模块：主要负责系统政策的定义、参数的设定、修正、删除；数据库数据的备份、整理与修复以及新年度台帐结转等。

单位管理模块：负责对投保单位、定点医疗机构、经办机构的增加、删除、修改、冻结等日常业务，完成对投保单位、定点医疗机构基础档案数据的管理工作。

个人管理模块：负责对投保人基础档案的增加、修改、删除；投保人基本工资的录入、计算以及就医卡的查询、重发、冻结、解冻、挂失、注销等业务的处理。

台帐管理模块：负责对参保单位及其人员台帐的建立，基金运筹、医疗保险费用支付、IC卡发放；对定点医疗机构台帐的建立，指定时间段内费用生成与支付凭据，个人主帐与台帐的帐户段、基金段集中一致性检查与分析，月度单位征集分户台帐列表，以及其它总表汇制等，可直接与财务软件挂接。

医疗费用审核模块：诊疗记录审核与入库、特殊审核记帐(有卡和无卡)等与处方相关性操作。

权限设置模块理：规范灵活的岗位、权限设置。

系统帮助模块：系统使用说明，系统新增功能说明以及年度结转的处理方法说明等。

二、医院端软件系统

----医疗机构消费系统是参保人员持卡消费的前台系统。系统共有门诊系统、住院系统、药店系统。

• 医院医保门诊收费子系统是医保医院管理系统中必不可少的一个子系统，主要是对医疗保险范围内的病人在门诊所花费用的处理。本子系统的目标是：
  • 实现准确划价，减少错收和漏收；
  • 减轻划价收费人员的劳动强度，提高工作效率；
  • 划价收费一体化，减少病人反复排队，缩短收费时间，保持门诊秩序；
  • 准确划分医保中心、医院及病人三方各自应承担的费用；
  • 为医保中心提供审核的原始收费数据；
  • 为医院经济管理及时准确地提供门诊收入信息。

• 医保门诊收费子系统实现以下功能：
  • 划价收费： 按西药、中药及辅助项目分类录入处方，自动提示医保范围内的计价项目，对全部计价项目进行费用合计后，打印门诊收据。此外，划价收费还提供了重打收据功能。
  • 退费处理： 根据用户输入的结算单号，对该结算单进行全部或部分退费处理，并生成退费日志。
  • 综合查询： 可查询收据信息，了解病人不同的费用支出；并根据不同条件对门诊收入汇总。
  • 数据交换： 实现医院与医保中心之间数据的交换。
  • 系统设置： 用户可更改密码，超级用户可对系统的使用权限进行设置。
• 医保住院收费子系统是医保医院管理系统中必不可少的一个子系统，主要是对医疗保险范围内的病人在住院期间费用的处理。本子系统的目标是：
  • 实现准确划价，减少错收和漏收；
  • 减轻划价收费人员的劳动强度，划价收费一体化，提高工作效率；
  • 提供预交金管理，床位费及调温费管理；
  • 准确划分医保中心、医院及病人三方各自应承担的费用；
  • 为医保中心提供审核的原始收费数据；
  • 为医院经济管理及时准确地提供住院收入信息。
• 医保药店收费管理系统应用于各个定点药店，面向参与医疗保险的病人，实现医保病人在药店消费管理。本系统的目标是：
  • 实现对处方药和非处方药的准确划价，减少错收和漏收；
  • 处理医保病人个人账户支付药品费用；
  • 为医保中心提供原始收费数据。