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设计思想
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 以先进管理制度、管理方法为先导的通用医保管理系统平台 |
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| 采用国家标准，超前设计适当扩展，保证系统规范性 |
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| 高效、规范的专业化管理，保证系统权威性 |
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| 高安全.低成本.易操作.“广覆盖”的建设原则，
保证系统可行性 |
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| 充分考虑政策、制度的变化，保证系统灵活性 |
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| 系统支持多承保单位，实现系统共享 |
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 以先进管理制度、管理方法为先导的通用医保管理系统平台
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````系统采用以承保机构面向定点医疗机构、定点医疗机构面向个人的两级结算方式为主，承保机构面向个人直接审核结算为辅的先进管理模式设计。个人就医结算时只需支付超出社保医疗保险范围而应由自己承担的费用，其他由个人帐户代扣，或统筹基金支付的部分由定点医疗机构定时申报拨付，实践证明这种分散结算方式使承保机构结算压力大大降低，同时明确定点医疗机构的作用和责任，能够真正理顺个人、医院、承保机构之间的关系，使医保资金周转
流动更加有效、合理。
````高度重视对设立的定点医院和定点药店的审查和管理，在尊重医疗单位合理的治疗意见的同时也加强对医疗单位专业化的科学管理。运用计算机实现对所有参保人员档案、医疗记录、医保台帐管理；对医疗机构的药品分类、药品价格、医疗收费项目、收费标准进行确认和登记备案管理；医疗机构在一定范围内可调整价格标准；对每天每一个诊疗记录特别是保险基金支出部分的记录进行动态跟踪管理并且进行抽样审核，通过一系列具有医疗和财务高度专业化的管理可以有效地堵塞医保支出费用的漏洞，最大限度地减少不合理开支。
````系统已经涉及到医保管理全过程，在具体应用时只需稍加调整、化简就可适应不同的管理深度。
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| 采用国家标准，超前设计适当扩展，保证系统规范性 |
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在系统设计时尽量使用最新的国家标准或国际标准编码，如采用18位身份证号码、ICD-10
国际标准疾病编码等；对药品字典、收费标准利用现有标准，适当扩展后使用；暂时还没有可用国家标准的预留转换手段。通过以上措施，我们实现了整个系统数据规范化、标准化。
系统设计具备规范性，可与部分医疗机构原已投资建立的信息系统实现可靠连接，数据共享，最大限度地保护医疗机构的系统管理投资。
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| 高效、规范的专业化管理，保证系统权威性 |
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````对医疗保险实现动态管理，以有效、合理、高度专业化的管
理制度为核心，随时审核和监控系统的运行，使系统发挥出高效规范的管理职能。月度审核结算可在当月完成。通过对医疗保险信息进行统计分析，还可总结各种疾病治疗所需的正常费用范围，为科学决策提供可靠的依据，提高管理水平。
````定点医疗单位通过实行社会医疗保险计算机化的过程可以进一步规范自身的管理，减少管理人员工作强度，提高了管理层次。特别是定点医院可在当月与社保局社会医疗保险管理部门完成结算，及时收回当月社保医疗支出费用，减少资金占用，直接带来经济管理效益。
````在有效堵塞漏洞做到收支平衡的同时，本医保管理系统也十分重视投保病员的利益，不针对个别病种不加区别地搞硬性限制，而是科学地对待各种疾病，充分尊重医疗单位科学合理的治疗意见，使投保病员最大限度地得到治疗康复，易于使群众接受。
````投保病员就医过程方便及时、准确高效。参保单位可自行确定四家定点医院，职工个人还可以适当调整。投保病员到定点医院看病，定点医疗机构可即时实现对其处方、检查单、治疗单的审核及结算，简化了投保病员的就医手续，如患者个人帐户有余额则免付现金，计算机自动进行结算（基金拨付和个人帐户扣款），患者即可取药完成就医过程。
````投保病员可方便、清晰地查询每次医疗服务内容，了解自己 的医疗费用情况，加强透明度。 |
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| 高安全.低成本.易操作.“广覆盖”的建设原则，
保证系统可行性 |
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本社会医疗保险综合管理信息系统采用先进的系统多重密码保护技术，基于路由协议、操作系统和数据库的三级安全保密机制，采用防火墙、操作系统密钥、数据库帐户安全、表及表内域的多级操作权限的角色赋予等措施达到更安全的保密体系。
````采用ＩＣ卡可实现多重密码保护，就医记录在ＩＣ卡、医院、结算中心多处保存，不易受到攻击，即使受到攻击也容易查出原因，快速恢复。全面引入ＩＣ卡识别身份，通过上岗证、口令和严密的加密处理有效地控制操作人员进入系统的权限，在系统的入口和运行过程都充分保证安全性。定点医疗机构与结算中心的数据交换有一定延迟，但是由于ＩＣ卡本身具有数据存储功能，可以在２４小时以内通过数据交换使ＩＣ卡、医院、结算中心的数据保持一致。这种时间延迟本身既是结算中心审核程序所需，也可在数据交换过程中对可能发生的违规或作弊行为发出警示。
````本公司汲取全国各医保试点城市的经验，在确定管理系统计算机化方案时, 始终把医疗管理、社会保险管理和财务管理等专业的高水平放在首位，深入细致地精心设计系统结构和性能，使其成为高度专业化和性能优异的管理系统。在计算机技术的应用上，充分考虑我国国情和社会医疗保险所要求的广覆盖精神，力求做到高技术起点的同时，也真正做到了经济适用、安全稳定可靠、低成本运行。系统以先进的大容量IC卡为基本流动数据载体和基本信息单元，利用电话网以拨号入网方式为主建立网络，它的建设费用低，运行费用低，十分有利于在基层城市普及推广。以参保人数约四万人的地区为例，该系统建设费用为200多万元，每个定点医疗单位每天的运行费用约为几元，小规模的医疗点仅需几角钱。
````系统操作界面简练友好，易于学习，操作人员稍加解说即可上手操作。
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充分考虑政策、制度的变化，保证系统灵活性 |
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````按照国务院最新的建立基本医疗保障制度的有关规定和管理办法，系统程序对管理制度进行了规范化描述，可适应省、地、县各级统筹要求，在医保制度需要调整变化或各个具体实施地区需结合本地情况制定实施细则时，不用修改软件，只需修改描述即可完
成。
````在已经成功完成的基本社会医疗保险系统中留有二十种其它保险险种的接口，可以方便地扩展到其它保险险种,
做到用同一张IC卡完成养老、医疗、失业、工伤、生育以及增加的补充保险等各种社会保险。在特定地区还可以扩展到商业保险领域。
````系统设计充分考虑了网络的接口和扩展能力，具有较强的兼容性，可方便地并入扩展成为大型的系统网络，适用于地市级或省级以上的管理系统。 |
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| 系统支持多承保单位，实现系统共享 |
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````本系统支持多承保单位。各承保单位可共用同一管理系统，根据国家相关政策标准承担不同的保险业务。系统可自动分离和传送定点医疗机构产生的相关数据、报表至各承保单位。定点医疗机构仅使用本系统即可完成与各承保单位的业务结算，方便不同投保范围的投保人群就医。
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